ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.N DENGAN STATUS OBSTETRI (G2 P1 A0 H 42 minggu) DENGAN KEHAMILAN SEROTINUS (POSTTERM) DI RUANG MAWAR RSUD R.A KARTINI JEPARA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.N DENGAN STATUS OBSTETRI (G₂P₁A₀H 42 minggu)

DENGAN KEHAMILAN SEROTINUS (POSTTERM)

DI RUANG MAWAR

RSUD R.A KARTINI JEPARA

Tanggal masuk : 31 Desember 2014

Jam : 09.00 WIB

No. CM : 543277

Identitas

Pasien Penanggung Jawab

Nama : Ny. N Nama : Tn. A

Umur : 28 tahun Umur : 32 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta

Status Perkawinan: Kawin Status Perkawinan: Kawin

Alamat : Sinanggul Alamat : Sinanggul

PENGKAJIAN

Tanggal : 31 Desember 2014

Jam : 10.00 WIB

Nama Perawat : Haryati, Feline

Alasan Utama Datang

Klien datang ke rumah sakit dikarenakan sebelumnya pada tanggal 19 Desember klien periksa kehamilan di bidan di dekat rumahnya dan diperkirakan janin lahir pada tanggal 21 desember 2014, tetapi ternyata janin belum juga bisa lahir, oleh bidan pasien disarankan untuk dibawa ke Rumah Sakit.

Keluhan Utama

Klien mengatakan merasa khawatir terhadap kehamilannya yang sudah lewat bulan dari hari perkiraan lahir tetapi belum juga ada tanda-tanda persalinan, dan dirasakan perutnya hanya terasa kenceng-kenceng.

I. Data Utama Kebidanan

1. Status obstetri : G₂ P₁ A₀ H 42 minggu

2. HPHT : 14 Maret 2014 Taksiran Partus: 21 Desember 2014

3. Jumlah anak sekarang?

No.	Cara Lahir	BB/PB	Keadaan Lahir	Usia Kehamilan	Jenis Kelamin	Penolong	Tempat persalinan	Keterangan hidup/mati
1	Normal	4000 gr / 50 cm	Sehat	38 minggu	Laki-laki	bidan	bidan	hidup
2	Hamil ini

4. Mengikuti kelas prenatal : ya

5. Masalah kehamilan yang lalu : mual, muntah, pusing

6. Masalah kehamilan sekarang : mual, muntah, pusing

7. Rencana KB : setelah melahirkan klien akan menggunakan alat kontrasepsi dengan cara suntik.

8. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : suami.

9. Msalah dalam persalinan yang lalu : tidak ada masalah persalinan.

10. Riwayat ANC :

Trimester I : periksa di bidan 3 kali

Trimester II : periksa di bidan 4 kali

Trimester III : periksa di bidan 4 kali

11. Reaksi dan adaptasi kehamilan :

Apakah kehamilan sekarang direncanakan : ya, kehamilan saat ini telah direncanakan sebelumnya.

Apakah merasa senang dengan kehamilan ini : ya, klien merasa senang dengan kehamilan ini.

Mengapa? Karena pasien baru mempunyai 1 orang anak dan ingin memiliki 1 orang anak lagi agar keluarga lebih lengkap dan di rumahnya ramai karena ada anak kecil.

Reaksi suami dan keluarga : suami dari klien sangat senang dengan kehamilan istrinya, keluarga berharap bayinya bisa lahir dengan normal dan sehat.

Riwayat penggunaan kontrasepsi : suntik.

Lama penggunaan kontrasepsi : kurang lebih selama 40 hari.

Riwayat alergi

Alergi : klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan (susu, telur, kacang-kacangan, ikan, dsb) maupun obat-obatan.

Jenis : -

Reaksi : -

Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum

Data umum : baik, CM (composmentis)

Status gizi

BB sebelum hamil : 60 kg

BB saat ini : 67 kg

TB : 159 cm

LILA : 31 cm

Postur : gaya berjalan tegap, tidak sempoyongan dan tidak membungkuk.

Penampilan : rapi, bersih

2. Riwayat persalinan sekarang

a. Mulai persalinan (kontraksi / pengeluaran pervaginam)

Tanggal : 1 Januari 2014, Jam : 02:30 WIB

b. Keadaan kontraksi : kenceng-kenceng

3. Data sistemik

a. Sistem persepsi sensori

1) Pendengaran / telinga

Daun telinga : tidak simetris

Ganguan daun telinga : tidak ada

Membran timpani

Tinnitus / berdenging : tidak ada

Impaksi serumen : tidak ada

Nyeri / sakit :

P : his / kontraksi

Q : kenceng-kenceng

R : abdomen

S : 6 (sedang)

T : hilang timbul

2) Penglihatan / mata

Bentuk : normal, simetris

Visus : penglihatan baik

Pupil : isokhor

Sclera : putih

Konjungtiva : anemis

Gerakan bola mata : normal

Buta warna : tidak

Alat bantu penglihatan : tidak menggunakan alat bantu penglihatan (kacamata)

3) Penghidu / hidung

Bentuk : simetris

Gangguan penciuman : tidak ada gangguan penciuman

4) Pengecap

Lidah : bersih, warna merah muda

Gigi : bersih, tidak ada carries gigi

Mukosa : lembab, tidak ada sariawan

5) Dada

a. Sistem pernafasan

Bentuk dada : simetris

Batuk : tidak batuk

Nyeri waktu bernafas : tidak ada nyeri

Frekuensi nafas : 20x/menit, irama reguler

Bunyi nafas

Normal :

- vesikuler di lapang paru kiri dan kanan

- bronchial di leher

- bronchovesikuler di sternum

Pergerakan dada : intercostal

Vokal fremitus : intensitas suara sama antara lapang paru kanan dengan lapang paru kiri.

Clubbing finger : tidak ada

Alat bantu pernafasan : tidak menggunakan alat bantu pernafasan.

b. Sistem kardiovaskuler

Nadi : 88x/menit

Irama : reguler

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Bunyi jantung : normal (S1 dan S2)

Letak jantung : ictus cordis teraba pada intercostal 4-5 mid clavicula sinistra

Pembesaran jantung : tidak ada pembesaran jantung

Akral : dingin

Edema : ada edema pada kedua kaki

JVP : distensi 4 cm

Pengisian kapiler : 2 detik

Nyeri dada : tidak ada nyeri dada

c. Payudara

Inspeksi

· Kebersihan payudara : bersih

· Penonjolan nipple : menonjol

· Pembengkakan : tidak ada

· Kehitaman aerola : ya

· Lesi nipple : tidak ada lesi

Palpasi

· Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

· Keluaran ASI : belum keluar

· Massa / benjolan : tidak ada massa / benjolan

d. Sistem saraf pusat

Kesadaran

GCS

E : 4 (dapat membuka mata secara spontan)

V : 5 (dapat menjawab semua pertanyaan)

M : 6 (dapat mengikuti perintah gerakan)

Total : 15

Jenis : composmentis

Bicara : terarah

Reflek cahaya dan pupil : +

Reflek patella : +++

e. Sistem gastrointestinal

Nafsu makan : menurun

Mulut dan tenggorokan

Mulut : bersih

Lidah : bersih, warna merah muda

Mukosa : lembab, tidak ada sariawan

Gigi : bersih, tidak ada carries gigi

Tenggorokan : tidak ada nyeri telan

Gusi : bersih, tidak ada ginggivitis

Kemampuan mengunyah : baik

Kemampuan menelan : baik

Abdomen

Perut : tegang

Peristaltik usus : 27x/menit

Masalah usus besar dan rectum

BAB : 1-2x/hari (tidak ada masalah)

Obat pencahar : tidak

6) Sistem musculoskeletal

Rentang gerak : terbatas

Kekuatan otot : 5

keseimbangan dan cara jalan : keseimbangan baik

Kemampuan memenuhi aktivitas sehari-hari

AKTIVITAS	SKOR
AKTIVITAS	0	1	2	3	4
Mandi	ü X	X
Berpakaian/berdandan		X
Eliminasi		X
Mobilitas di tempat tidur	X
Pindah		X
Ambulasi		X
Naik tangga		X
Belanja		X
Memasak	X
Merapikan rumah	X

Keterangan :

0 : mandiri

1 : dibantu sebagian

2 : perlu bantuan orang lain

3 : perlu bantuan orang lain dan alat

4 : tergantung / tidak mampu

Gangguan tangan : tidak ada

Tulang belakang : normal (tidak ada lordosis, kifosis, dan skoliosis)

Otot kaki : tidak ada gangguan

7) Sistem integument

Inspeksi

Cloasma gravidarum : tidak ada

Striae grivida : ada

Linea alba : ada

Linea nigra : ada, warna kulit : hitam

Palpasi

Akral : dingin

Turgor : baik

8) Sistem reproduksi

Abdomen

Leopold I : TFU 33 cm, 3 jari dibawah px, bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting.

Leopold II : perut bagian kiri ibu teraba tahanan keras memanjang (puki).

Leopold III : bagian terbawah janin teraba bulat, keras dan sudah tidak bisa digoyang.

Leopold IV : bagian bawah janin sudah masuk PAP (divergen).

TBJ : 3400 gram

DJJ : 140x/menit

Kontraksi : ada

Genetalia

Pemeriksaan dalam pertama :

Jam : 02.30 WIB Oleh : Haryati, Feline

Hasil :

Hemoroid : tidak ada

Varises : tidak ada

Rabas / keluaran : tidak ada

Bau : khas

9) Sistem perkemihan

Masalah kandung kencing : tidak ada

Produksi urin / BAK : 1400 ml

Frekuensi : 7x sehari

Warna : kuning muda

4. Data Penunjang

Tanggal : 31 Desember 2014

Pemeriksaan	Nilai	Satuan	Nilai normal perempuan
Kimia darah Glukometer/GDS	80	mg %	80-150
HBSAg	-	NEG	-

Tanggal : 31 Desember 2014

Pemeriksaan	Nilai	Satuan	Nilai normal perempuan
Hematologi Haemoglobin	11,7 *	gr	12-16
Leucocyt	10.610 *	mm³	4.000-10.000
Thrombocyte	202.000	mm³	150.000-400.000
Haematocryt	35,4 *	%	37-43
Gol. Darah	-A-RH (+)	-	-

Tanggal : 1 Januari 2014

Pemeriksaan	Nilai	Satuan	Nilai normal perempuan
Haemoglobin	11 *	gr%	12-16
Leucocyt	18.560 *	mm³	4.000-10.000
Thrombocyte	201.000	mm³	150.000-400.000
Haematocryt	32,6 *	%	37-43

Therapy obat yang diberikan :

a. Parenteral : infuse RL + Oksitosin 10 IU (drip) + Pospargin

b. Per oral :

- Amoxicilin 3 x 500 mg

- Asam Mefenamat 3 x 500 mg

- Metyl Ergometine 3 x 500 mg

- Viliron 1 x 1 tablet

- Mesoprostol ¼ tablet

c. Intra muscular : Oksitosin 10 IU

Pengkajian Psikospiritual dan Seksualitas

Konsep diri meliputi :

a. Gambaran diri : klien mengatakan bahwa sekarang dirinya sedang mengandung, dan perutnya bertambah besar.

b. Ideal diri : klien berharap kehamilannya berjalan dengan baik, persalinannya lancar dan bayinya dapat lahir dengan selamat dan normal.

c. Harga diri : klien merasa sangat senang dengan kehamilannya, klien tidak merasa malu walau terjadi perubahan pada tubuhnya.

d. Identitas diri : klien adalah seorang wanita berusia 28 tahun, sedang hamil anak kedua, klien dirumah sebagai wanita pekerja dan sebagai ibu rumah tangga.

e. Spiritualitas : klien beragama islam, walaupun sedang hamil tapi klien tetap melaksanakan kewajibannya, sholat, mengaji, dan ibadah lainnya.

Pengkajian lingkungan

a. Status kepemilikan rumah : milik pribadi (keluarga)

b. Kebersihan dan kerapian : rumah bersih, rapi dan nyaman

c. Jumlah ventilasi : 8 buah

d. Sirkulasi : sirkulasi udara baik

Pengkajian sosial

a. Hubungan peran dengan sesama :

klien mengatakan hubungn dengan tetangga sekitar rumahnya baik, sering mengobrol jika ada waktu senggang, dan saling membantu dengan sesame.

b. Fungsi peran :

seorang istri dan wanita pekerja untuk membantu perekonomian keluarga dan melayani suaminya.

c. Struktur peran :

di dalam keluarga klien berperan sebagai seorang istri dan berperan sebagai seorang ibu.

d. Konflik peran :

klien mengatakan jarang bahkan tidak pernah ada masalah di dalam keluarganya.

e. Masalah peran dan relasi :

tidak ada

f. Masalah stress dan koping :

jika klien mnghadapi masalah maka akan diselesaikan bersama-sama dengan suaminya.

LAPORAN PERSALINAN

KALA PERSALINAN

a. Kala I : fase aktif, partus normal

Mulai persalinan 01 Januari 2015 jam 02:30 WIB

· Ibu mengeluh perutnya bertambah kencang dan dari perutnya mengeluarkan lendir darah.

· Ibu mengatakan bayinya tidak kunjung lahir tepat pada waktunya.

· Ibu tampak gelisah dan takut.

Tanda dan gejala :

· VT (pembukaan) 4 cm

· Adanya his

· Portio lunak

· Kepala janin turun

· Ketuban keluar

Lama kala I : +/- 5 jam,

Observasi kemajuan persalinan

Tanggal / jam	Kontraksi uterus (his)	DJJ	Ket.
01 Jan 2015/02:30	3 x dalam 10 menit, lama 25 detik	140 x / menit
01 Jan 2015/03:00	3 x dalam 10 menit, lama 30 detik	142 x / menit
01 Jan 2015/03:30	3 x dalam 10 menit, lama 35 detik	144 x / menit
01 Jan 2015/04.00	3 x dalam 10 menit, lama 35 detik	140 x / menit
01 Jan 2015/04:30	4 x dalam 10 menit, lama 35 detik	140 x / menit
01 Jan 2015/05:00	4 x dalam 10 menit, lama 35 detik	145 x / menit
01 Jan 2015/05:30	4 x dalam 10 menit, lama 40 detik	144 x / menit
01 Jan 2015/06:00	5 x dalam 10 menit, lama 40 deik	142 x / menit
01 Jan 2015/06:30	5 x dalam 10 menit, lama 45 detik, Fundal dominan	144 x / menit

Vital sign :

· KU : sadar, baik

· Kesadaran : CM (composmentis)

· BP : 120 mmHg, posisi supinasi

· HR : 88x/menit, irama reguler, denyut kuat

· RR : 20x/menit, irama reguler

· Temp : 36,7⁰ per aksila

Palpasi Leopold

Leopold I : TFU 33 cm, 3 jari dibawah px, bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting

Leopold II : perut ibu bagian kiri teraba tahanan keras memanjang dan perut ibu bagian kanan teraba bagian kecil janin.

Leopold III : bagian terbawah janin teraba bulat, keras dan sudah tidak bisa digoyang.

Leopold IV : bagian terbawah janin sudah masuk PAP (divergen).

Pemeriksaan dalam :

· Ada oedema (bengkak) pada kaki.

· Tidak ada varises.

· Pembukaan 4 cm.

· Presentasi : kepala

· POD : UUK

KALA I

ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus

Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tanggal / Jam	Data fokus	Problem	Etiologi
01 Januari 2015 Jam 02:30	Ds : Ibu mengeluh perutnya bertambah kencang dan dari perutnya mengeluarkan lendir darah. Do : Terjadi peningkatan kontraksi uterus (his) dan DJJ tiap dilakukan pengawasan / monitor per 30 menit.	His meningkat signifikan	Induksi : RL+ Oksitosin 10 IU (drip), ketuban pecah spontan
01 Januari 2015 Jam 02:30	Ds : - Ibu mengeluh perutnya bertambah kencang dan dari perutnya mengeluarkan lendir darah. - Ibu mengatakan bayinya tidak kunjung lahir tepat pada waktunya. Do : - Ibu tampak gelisah dan takut. - BP :120 mmHg, posisi supinasi - HR:88x/menit, irama reguler, denyut kuat - RR :20x/menit, irama regular - Temp: 36,7⁰ per aksila	Ansietas	Kehamilan lewat bulan (serotinus)

INTERVENSI

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus

Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tgl / Jam	Rencana			TTD Nama
Tgl / Jam	Tujuan dan KH	Intervensi	Rasional	TTD Nama
01 Januari 2015 Jam 02:30	Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kondisi fisik dan obstetri ibu serta fisik janin normal, ditandai dengan KH : a. Tekanan darah ibu normal 110-120 / 70-80 mmHg b. Nadi normal 60-100x/menit c. Suhu normal 36-37,5⁰C d. Respirasi Rate normal 16-24x/menit e. His adekuat 1.) Lama : 45 detik 2.) Frekuensi: 4-5x dalam 10 menit 3.) Sifat: menetap / adekuat (fundal dominan) f. Kondisi fisik janin normal ditandai dengan : DJJ normal : 120-160x/menit g. Keadaan umum ibu : baik h. PPV : lendir darah bertambah i. Tidak ada bandle ring j. Adanya tanda gejala kala II: dorongan meneran, tekanan anus, perineum menonjol, vulva membuka	Pengawasan 10 : a. Tekanan Darah / BP b. Nadi / HR c. Suhu / temp d. Respirasi / RR e. His f. DJJ g. KU h. PPV i. Bandle ring j. Tanda Gejala Kala II	Mencegah komplikasi maternal / janin : a. Deteksi pre-eklamsi, eklamsi, dehidrasi dan stress persalinan. selama kontraksi tekanan darah biasanya meningkat 5-10 mmHg. b. Adanya peningkatan atau penurunan aktivitas jantung (mis. pada kasus syok, infeksi, dan stress persalinan). c. Deteksi adanya infeksi dan dehidrasi. d. Deteksi gangguan nafas pada ibu karena dapat mempengaruhi suplai oksigen pada janin. e. Deteksi adanya kelainan his (hipotonik, hipertonik, inkoordinate uteri action) yang dapat menimbulkan komplikasi persalinan. f. Untuk mengetahui kesejahteraan janin. g. Untuk mengetahui kondisi ibu (mis.tanda kelelahan). h. Untuk mengetahui pengeluaran pervaginam (darah, cairan ketuban, tali pusat). i. Deteksi adanya ruptur uteri dan bagian depan tidak dapat maju karena panggul sempit. j. Sebagai petunjuk bagi penolong untuk memimpin persalinan dengan tanda adanya dorongan ingin meneran, adanya tekanan anus, perineum menonjol, vulva membuka.
01 Januari 2015 Jam 02:30	Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat kecemasan klien berkurang, ditandai dengan KH : a. Klien mampu mengungkapkan rasa cemasnya. b. Klien menunjukkan ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat kecemasan yg berkurang. c. Adanya penerimaan diri terhadap proses persalinan sehingga terjadi penurunan kegelisahan dan ketakutan.	Mengurangi kecemasan: a. Menggunakan teknik komunikasi dan sikap yang terapeutik. b. Mendorong klien untuk mengungkapkan perasaannya dan hal yang dicemaskan. c. Mengajarkan klien menggunakan teknik relaksasi. d. Mengurangi nyeri (mis.gosokan pada punggung / kaki, perubahan posisi, dll) e. Hadirkan suami di dekat klien.	Stress, rasa takut, dan cemas mempunyai efek yang dalam pada proses persalinan, sering memperlama kala I karena penggunaan cadangan glukosa a. Klien akan merasa lebih nyaman dan bisa terbuka. b. Dengan mengungkapkan perasaan maka seseorang akan merasa lebih tenang. c. Pikiran dan tubuh yang rileks akan mengurangi tingkat kecemasan. d. Nyeri kontraksi, otot-otot menjadi tegang dan ibu menjadi cepat lelah yang pada akhirnya akan menghambat proses persalinan. Pengurangan rasa nyeri dengan relaksasi dapat meningkatkan rasa nyaman (catatan : posisi miring kiri menurunkan tekanan uterus pada vena cava, sedangkan pengubahan posisi secara periodik mencegah iskemia jaringan / kekakuan otot). e. Dengan hadirnya suami di sebelah klien maka klien akan merasa lebih aman dan nyaman.

IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus

Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tgl / jam

No.dx

Implementasi

Respon / hasil

TTD

Nama

01 Januari 2015

Jam 02:30 s/d 06:30

a. Mengukur TTV (meliputi BP, HR, RR, Temp)

b. Memonitor kontraksi uterus (his)

c. Memonitor DJJ (denyut jantung janin)

d. Memonitor KU klien

e. Memonitor bandle ring

f. Memantau tanda gejala kala II

a. Tanda-tanda vital :

- BP : 120 mmHg, posisi supinasi

- HR : 88x/menit, irama reguler, denyut kuat

- RR : 20x/menit, irama reguler

- Temp : 36,7⁰ per aksila

b. Kontraksi uterus (his)

Jam	Kontraksi uterus (his)
02:30	3 x dalam 10 menit, lama 25 detik
03:00	3 x dalam 10 menit, lama 30 detik
03:30	3 x dalam 10 menit, lama 35 detik
04.00	3 x dalam 10 menit, lama 35 detik
04:30	4 x dalam 10 menit, lama 35 detik
05:00	4 x dalam 10 menit, lama 35 detik
05:30	4 x dalam 10 menit, lama 40 detik
06:00	5 x dalam 10 menit, lama 40 deik
06:30	5 x dalam 10 menit, lama 45 detik, Fundal dominan

c. Memonitor DJJ

Jam	DJJ
02:30	140 x / menit
03:00	142 x / menit
03:30	144 x / menit
04.00	140 x / menit
04:30	140 x / menit
05:00	145 x / menit
05:30	144 x / menit
06:00	142 x / menit
06:30	144 x / menit

d. KU klien : sadar, baik

e. Tidak ditemukan ruptur uteri.

f. Ada tanda gejala kala II (dorongan meneran, tekanan anus, perineum menonjol, vulva membuka).

01 Januari 2015

Jam 02:30 s/d 06:30

a. Menggunakan teknik komunikasi dan sikap yg terapeutik.

b. Mendorong klien untuk mengungkapkan perasaannya dan hal yang dicemaskan.

c. Mengajarkan klien menggunakan teknik relaksasi.

d. Hadirkan suami di dekat klien.

a. Klien akan merasa lebih nyaman dan bisa terbuka.

b. Dengan mengungkapkan perasaan maka seseorang akan merasa lebih tenang.

c. Pikiran dan tubuh yg rileks akan mengurangi tingkat kecemasan.

d. Dengan hadirnya suami di dekat klien maka klien akan merasa lebih aman dan nyaman.

EVALUASI

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus

Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tgl / jam	No.dx	Evaluasi	TTD Nama
01 Januari 2015 Jam 06:30	1	S : klien kooperatif O : Tanda-tanda vital : - BP : 120 mmHg, posisi supinasi - HR : 88x/menit, irama reguler, denyut kuat - RR : 20x/menit, irama reguler - Temp : 36,7⁰ per aksila - KU : sadar, baik His dan DJJ terjadi peningkatan tiap 30 menit. Tidak ditemukan ruptur uteri. Sudah ada tanda gejala kala II (dorongan meneran, tekanan anus, perineum menonjol, vulva membuka). A : masalah teratasi. P : optimalkan intervensi.
01 Januari 2015 Jam 06:30	2	S : klien mengatakan lebih nyaman dan tenang, klien senang ditemani oleh suami di dekatnya. O : klien tampak lebih nyaman dan tenang. A : masalah teratasi. P : optimalkan intervensi.

b. Kala II : partus normal

Kala II dimulai tanggal 01 Januari 2015, jam 06:30 WIB

Vital sign :

KU : sadar, baik

Kesadaran : CM (composmentis)

BP : 120/90 mmHg, posisi lithotomi

HR : 90x/menit, irama reguler, denyut kuat

RR : 24x/menit, irama reguler

Temp : 36,5⁰ C per aksila

Lama kala II : 1 jam

Tanda dan gejala kala II :

· Ibu ingin meneran.

· Ada tekanan pada anus.

· Perineum menonjol.

· Vulva membuka.

Jelaskan upaya meneran : ibu tidak bisa meneran dengan baik. Ibu mengatakan tidak mengerti cara meneran yg baik.

Kebutuhan khusus : tidak ada

Tindakan : catatan kelahiran

Bayi lahir jam 06:30 WIB

Nilai APGAR menit 1 :

0	1	2	APGAR score	1 menit	2 menit	3 menit
Tdk ada	-100	100	Denyut jantung	2	2	2
Tdk ada	Tdk teratur	baik	Pernapasan	1	2	2
Lemah	Sedang	baik	Tonus otot	2	2	2
Tdk ada	Meringis	Menangis	Peka rangsangan	2	2	2
Merah putih	Merah jambu	Merah jambu	Warna	1	1	2
Ujung-ujung biru			Jumlah	8	9	10

Perineum : ada episiotomi (mediolateral 3-4 cm)

Bounding attachment (hubungan emosional antara ibu dan bayi) : ibu tampak gembira melihat bayinya.

Terapi pengobatan : parenteral : infuse RL + Oksitosin 10 IU (drip)

Intra muscular : Oksitosis 10 IU (diberikan 1 menit setelah bayi lahir)

KALA II

ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus

Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tanggal / Jam	Data fokus	Problem	Etiologi
01 Januari 2015 jam 06:30	Do : Ibu mengatakan tidak mengerti cara meneran yg baik. Do : - Ibu tidak bisa meneran dengan baik. - Lingkaran terbesar kepala janin nampak sulit terpegang oleh vulva karena perineum susah meregang (agak kaku).	Defisit pengetahuan	Kurangnya informasi, perineum agak kaku

INTERVENSI

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus

Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tgl / jam	Rencana			TTD
Tgl / jam	Tujuan dan KH	Intervensi	Rasional	TTD
01 Januari 2015 jam 06:30	Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan ibu mengerti cara meneran yang baik dengan KH : a. Ibu meneran saat his b. Bayi dapat segera lahir	a. Anjurkan ibu meneran saat ada his dan mengatur posisi ibu b. Lakukan episiotomi c. Lakukan pertolongan persalinan : - Lahirnya kepala (lakukan penahanan perineum) - Lahirnya bahu (upayakan mengikuti sumbu jalan lahir/sangga) - Lahirkan badan dan tungkai (memposisikan lengan dan tungkai sejajar dengan tubuh janin/susur) d. Pastikan janin tunggal dan suntikan Oksitosin 10 IU paha kanan IM	a. Meneran saat ada his akan membantu proses pengeluaran bayi. Posisi yang tepat dengan relaksasi jaringan perineal mengoptimalkan upaya mengejan, memudahkan kemajuan persalinan, menurunkan ketidaknyamanan, dan menurunkan kebutuhan persalinan dengan tindakan (forcep, vakum, dsb). b. Episiotomi dapat mencegah robekan perineum yang tidak beraturan dan susah dalam penjahitannya seperti pada kasus bayi besar, partus presipitatus, dan perineum kaku. c. Pertolongan persalinan : - Menghindari terjadinya robekan karena tekanan kepala janin. - Mengurangi resiko robekan perineum karena lahirnya bahu janin yang tidak terarah. - Mengurangi resiko robekan perineum karena lahirnya badan, lengan, dan tungkai yang tidak terarah. d. Suntikan Oksitosin digunakan untuk membantu kontraksi uterus.

IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus

Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tgl / jam	Implementasi	Respon / hasil	TTD Nama
01 Januari 2015 jam 06:30 s/d 06:40	a. Menganjurkan ibu meneran saat ada his. b. Melakukan tindakan episiotomi mediolateral 3-4 cm. c. Melakukan pertolongan persalinan. d. Memberikan suntikan Oksitosin 10 IU paha kanan IM	a. Ibu mengerti dan mengikuti anjuran perawat. Ibu meneran saat ada his. b. Ibu bersedia untuk dilakukan episiotomi, episiotomi dilakukan mediolateral 3-4 cm. c. Tidak terjadi robekan karena tekanan jalan lahir. Tidak terjadi robekan perineum. Bayi dapat keluar dengan baik dan sehat. d. Obat masuk : Oksitosin 10 IU per IM untuk membantu kontraksi ibu.

EVALUASI

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus

Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tgl / jam	Evaluasi	TTD Nama
01 Januari 2015 jam 06:40	S : ibu mengerti dan mengikuti anjuran perawat. Ibu meneran saat ada his. Ibu bersedia dilakukan episiotomi. O : ibu meneran saat ada his. Dilakukan episiotomi mediolateral 3-4 cm. Tidak terjadi robekan karena tekanan jalan lahir. Tidak terjadi robekan perineum. Bayi dapat keluar dengan baik dan sehat. Obat masuk : Oksitosin 10 IU per IM untuk membantu kontraksi ibu. A : masalah teratasi. P : optimalkan intervensi.

c. Kala III : partus normal

Jam 06.40 WIB

1. Ada tanda dan gejala plasenta lepas :

a. Uterus globuler (bulat)

b. Tali pusat bertambah panjang

c. Adanya semburan darah

Ds : ibu merasa senang bayinya dapat lahir dengan normal. Ibu mengatakan lemas.

Do : bayi : bayi dapat lahir dengan spontan dan normal, ditandai dengan bayi menangis kuat, warna merah, gerak aktif.

Ibu : mukosa ibu pucat, konjungtiva anemis, ibu tampak lemas.

Plasenta lahir lengkap dan spontan jam 06:45 WIB

· Selaput korion amnion utuh

· Jumlah kotiledon : 20

· Panjang tali pusat : 40 cm

· Berat : 500 gram

· Tebal : 2 cm

· Insersi tali pusat : sentralis

· Terdapat 2 arteri dan 1 vena pada tali pusat

Vital sign :

· BP : 100/70 mmHg, posisi supinasi

· HR : 80x/menit, irama reguler, denyut kuat

· RR : 20x/menit, irama reguler

· Temp : 36,4⁰ C per aksila

Perdarahan : +/- 200 ml, warna merah segar

Kebutuhan khusus : tidak ada

Tindakan : tidak ada

Pengobatan : tidak ada

KALA III

ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus

Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tgl / jam	Data fokus	Problem	Etiologi
01 Januari 2015 jam 06:40	Ds : Ibu mengatakan lemas. Do : - Ada tanda dan gejala plasenta lepas : a. Uterus globuler (bulat) b. Tali pusat bertambah panjang c. Adanya semburan darah - Mukosa ibu pucat, konjungtiva anemis, ibu tampak lemas. - Perdarahan 200 ml - Hb : 11 gr% (12-14 gr%) Vital sign : - BP : 100/70 mmHg - HR : 80x/menit, irama reguler, denyut lemah - RR : 20x/menit, irama reguler - Temp : 36,4⁰ C per aksila	Ketidakefektifan perfusi jaringan perier	Menurunnya cairan intravaskuler, perdarahan pasca melahirkan

INTERVENSI

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus

Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tgl / jam	Rencana			TTD Nama
Tgl / jam	Tujuan dan KH	Intervensi	Rasional	TTD Nama
01 Januari 2015 jam 06:45	Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi jaringan ibu adekuat dengan KH : a. Ibu tidak nampak lemas lagi b. Mukosa ibu tidak pucat, konjungtiva tidak anemis. c. Plasenta lahir spontan dan lengkap. d. Kondisi fisik dan obstetri ibu normal. e. TTV ibu dalam rentang normal.	a. Pantau tanda dan gejala kehilangan darah berlebih. b. Kolaborasi medis pemberian terapi parenteral infuse RL 20 tpm. c. Lakukan PTT dan dorsocranial. d. Mengeluarkan plasenta (instruksikan ibu untuk mengejan). e. Lakukan massase uterus. f. Inspeksi permukaan plasenta. g. Lakukan hecting perineum (penjahitan) luka post episiotomi. h. Monitor TTV dan kontraksi.	a. Antisipasi hemorargi dihubungkan dengan kehilangan darah lebih besar dari 500 ml. b. Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit untuk mencegah dehidrasi, dan mengganti cairan tubuh yang hilang akibat perdarahan. c. Untuk mengecek pelepasan plasenta dan mencegah terjadinya inversio uterus. d. Mengejan membantu upaya pelepasan dan pengeluaran plasenta, menurunkan kehilangan darah, dan meningkatkan kontraksi uterus. e. Miometrium berkontraksi sebagai respon terhadap rangsang taktil lembut, karena menurunkan aliran lokhea menunjuk bekuan darah, dan untuk mencegah terjadinya atonia uteri. f. Membantu mendeteksi abnormalitas yang mungkin berdampak pada keadaan ibu/bayi. g. Untuk menyatukan kembali jaringan yang ruptur, yang di episiotomi, mencegah perdarahan dan infeksi. h. Untuk mencegah komplikasi maternal: - Antisipasi efek samping oksitosin yang sering terjadi adalah hipertensi atau hipotensi, dehidrasi dimanifestasikan oleh peningkatan nadi dan penurunan TD. - Kontraksi yang baik mengurangi perdarahan dan memperkecil kejadian atonia uteri.

IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus

Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tgl / jam	Implementasi	Respon / hasil	TTD Nama
01 Januari 2015 jam 06:45 s/d 07:50	a. memantau tanda dan gejala kehilangan darah berlebih. b. Kolaborasi medis dengan memberian terapi parenteral infuse RL 20 tpm. c. melakukan PTT dan dorsocranial. d. Mengeluarkan plasenta (instruksikan ibu untuk mengejan). e. melakukan massase uterus. f. menginspeksi permukaan plasenta. g. melakukan hecting perineum (penjahitan) luka post episiotomi. h. Memonitor TTV dan kontraksi.	a. Klien mengatakan lemas. Mukosa pucat, konjungtiva anemis. Perdarahan +/- 200 ml. b. Klien bersedia diberikan cairan melalui infuse. Cairan parenteral masuk infuse RL 20 tpm. c. belum terjadi pelepasan plasenta dan tidak terjadi inversio uterus. d. Klien bersedia untuk mengejan agar plasenta terlepas, klien mengejan. Uterus berkontraksi, plasenta terlepas. e. Dilakukan massase uterus oleh perawat dan klien diajari cara untuk memassase uterus. f. Plasenta lahir lengkap dan spontan jam 06:45 WIB - Selaput korion amnion utuh - Jumlah kotiledon : 20 - Panjang tali pusat : 40 cm - Berat : 500 gram - Tebal : 2 cm - Insersi tali pusat : sentralis - Terdapat 2 arteri dan 1 vena pada tali pusat g. Dilakukan hecting luka post episiotomi. Luka tertutup, perdarahan berhenti. h. Vital sign : - BP : 100/70 mmHg, posisi supinasi - HR : 80x/menit, irama reguler, denyut lemah - RR : 20x/menit, irama reguler - Temp : 36,4⁰ C per aksila - Kontraksi uterus : baik (keras)

EVALUASI

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus

Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tgl / jam	Evaluasi	TTD Nama
01 Januari 2015 jam 07:50	S : Klien mengatakan lemas. Mukosa pucat, konjungtiva anemis. O : - Klien bersedia mengejan untuk membantu mengeluarkan plasenta. - Klien melakukan massase uterus setelah diajari oleh perawat. - Dilakukan hecting luka post episiotomi. Luka tertutup, perdarahan berhenti. Vital sign : - BP : 100/70 mmHg, posisi supinasi - HR : 80x/menit, irama reguler, denyut lemah - RR : 20x/menit, irama reguler - Temp : 36,4⁰ C per aksila Kontraksi uterus : baik (keras) A : masalah belum teratasi. P : lanjutkan intervensi. - Monitor tanda-tanda perdarahan - Monitor keadaan perfusi jaringan - Monitor KU dan TTV - Berikan cairan parenteral infuse RL 20 tpm - Lakukan massase uterus

d. Kala IV : partus normal

Mulai jam 07:50 WIB

Vital sign :

BP : 100/70 mmHg, posisi supinasi

HR : 86x/menit, irama reguler, denyut kuat

RR : 24x/menit, irama reguler

Temp : 38⁰ C per aksila

Kondisi obstetric ibu, meliputi :

· Kontraksi uterus baik (keras)

· Ada episiotomi (medio lateral 3-4 cm)

· Perdarahan +/- 200 ml, warna merah segar

· TFU 2 jari dibawah pusat

Tindakan :

· Pantau adanya tanda-tanda perdarahan, his

· kandung kemih, dan pengukuran TFU

· Pantau vital sign (BP, HR, RR, Temp) dan KU klien

· Pemberian cairan parenteral (infuse RL 20 tpm)

· Kolaborasi pemberian antibiotik (amoxicillin tablet 3x500 mg)

KALA IV

ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus

Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tanggal / Jam	Data fokus	Problem	Etiologi
01 Januari 2015 jam 07:50	Ds : Ibu mengatakan badannya demam. Do : - Temp : 38⁰ C per aksila - leucocyt : 18.560 mm³ (4000-10000 mm³)	Hipertermi	Peningkatan laju metabolisme, proses infeksi

INTERVENSI

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus

Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tgl / Jam	Rencana			TTD Nama
Tgl / Jam	Tujuan dan KH	Intervensi	Rasional	TTD Nama
01 Januari 2015 jam 07:50	Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan suhu tubuh normal dengan KH : - Suhu tubuh nomal (36-37,5⁰ C per aksila). - Leucocyt dalam rentang normal (4000-10000 mm³). - Tidak ada tanda-tanda infeksi.	a. Pengawasan 2 jam (1 jam pertama tiap 15 menit, 1 jam kedua tiap 30 menit : - Jumlah perdarahan - Vital sign - TFU dan kontraksi - Vesika urinaria b. Gunakan teknik aseptic saat melakukan tindakan atau kontak dg pasien. c. Meminta ibu untuk lebih menjaga kebersihan diri dan rajin mengganti pembalut. d. Lakukan USG, jika ada sisa plasenta lakukan kuret untuk membersihkan sisa-sisa plasenta dalam rahim. e. Kolaborasi pemberian antibiotik (amoxicillin tablet 3x500 mg). f. Monitor tanda-tanda infeksi.	a. Deteksi Dini komplikasi postpartum : - Bila perdarahan lebih dari 500 ml, maka perlu dikaji penyebab dan diimbangi dengan asupan cairan yang sesuai. - Bila perpindahan cairan terjadi dan darah diredistribusikan ke dalam dasar vena, penurunan sedang pada sistolik dan diastolik TD dan takikardi ringan dapat terlihat. Deteksi terjadinya infeksi dengan adanya peningkatan suhu. - Aktivitas miometrium menimbulkan hemostatis dengan menekan pembuluh darah endometrial. Fundus harus keras dan terletak di umbilikus. Perubahan posisi dapat menandakan kandung kemih penuh, tertahannya bekuan darah, atau relaksasi uterus - Vesika urinaria yang penuh akan mengganggu kontraksi uterus b. Mengurangi penyebaran atau penularan kuman patogen yang dapat menyebabkan infeksi. c. Mencegah / mengurangi resiko terjadinya infeksi. d. Sisa darah dan plasenta yang tertinggal dalam rahim bisa menjadi tempat berkembang biaknya kuman patogen. e. Antibiotik digunakan untuk mengurangi atau mengobati infeksi. f. Laporkan tanda-tanda infeksi untuk memantau perkembangannya.

IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus

Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tanggal	Implementasi	Respon / hasil	TTD Nama
01 Januari 2015 jam 07:50 s/d 08:30	a. Pengawasan 2 jam (1 jam pertama tiap 15 menit, 1 jam kedua tiap 30 menit : - Memantau jumlah perdarahan - Mengukur vital sign (BP, HR, RR, Temp) - Memonitor TFU dan kontraksi - Memantau vesika urinaria b. menggunakan teknik aseptic saat melakukan tindakan atau kontak dg pasien. c. Meminta ibu untuk lebih menjaga kebersihan diri dan rajin mengganti pembalut. d. Melakukan USG, jika ada sisa plasenta lakukan kuret untuk membersihkan sisa-sisa plasenta dalam rahim. e. Kolaborasi dalam memberikan antibiotik (amoxicillin tablet 3x500 mg). f. Memonitor tanda-tanda infeksi.	a. Jumlah perdarahan +/- 200 ml Vital sign : - BP : 100/70 mmHg, posisi supinasi - HR : 86x/menit, irama reguler, denyut lemah - RR : 24x/menit, irama reguler - Temp : 38⁰ C per aksila Vesika urinaria teraba tidak tegang (tidak penuh). b. Perawat menggunakan handscoun dan masker sebelum melakukan tindakan, juga mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dg pasien. c. Ibu bersedia menjaga kebersihan diri dan sering mengganti pembalut. d. Belum ada program untuk dilakukan USG dan kuret. e. Klien bersedia untuk minum obat amoxicillin 3x500 mg, obat masuk klien tidak muntah. f. Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi pada VU, perineum, vagina.

EVALUASI

Nama Klien : Ny. N No. Register : 543277

Umur : 28 tahun Dx. Medis : Serotinus

Ruang : Mawar Alamat : Sinanggul

Tgl / jam	Evaluasi	TTD Nama
01 Januari 2015 jam 08:30	S : - Klien mengatakan masih demam. - Klien bersedia menjaga kebersihan diri dan sering mengganti pembalut. - Klien bersedia untuk minum obat amoxicillin 3x500 mg O : - Jumlah perdarahan +/- 200 ml - Vital sign : a) BP : 100/70 mmHg, posisi supinasi b) HR : 86x/menit, irama reguler, denyut lemah c) RR : 24x/menit, irama reguler d) Temp : 38⁰ C per aksila - Vesika urinaria teraba tidak tegang (tidak penuh). - Belum ada program untuk USG dan kuret. - Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi pd VU, perineum, vagina. A : masalah belum teratasi. P : lanjutkan intervensi.